Formulaire - Demande de consultation, de rectification ou de suppression de renseignements personnels

Demandeur

Nom*

Prénom*

Date de naissance*

JJ/MM/AAAA

Adresse*

Ville*

Province*

Code postal*

Courriel*

Téléphone*

Description de la demande

Nom et prénom de la personne visée par les renseignements personnels*

Motif de la demande*

Cocher les raisons qui s’appliquent, s’il y a lieu

Demande d’information Déménagement Décès d’un proche

Description de la demande*

Veuillez détailler la nature et les raisons de la demande.

Joindre des documents ou une procuration

J’atteste que les informations fournies sont véridiques et que la demande concerne les renseignements sur ma personne ou la personne que je représente, de façon dûment autorisée.*

Je consens à l’utilisation des renseignements fournis dans ce formulaire, à leur communication aux personnes concernées par son traitement et ce, pour la durée utile à l’administration.*